为全面规范九龙坡区定点医药机构医疗服务行为，严防医保基金流失，筑牢医保基金安全防线，结合辖区医药机构实际，特制定2026年定点医药机构执法监督检查计划。

一、检查目标

坚持“分级分类、精准施策、标本兼治、长效管控”原则，通过常态化、规范化、精准化日常行政检查，精准整治医保基金管理突出问题，坚定不移“减存量、遏增量”，构建九龙坡区“分级分类精准监管体系”，打造全市医保监管精细化样板。

二、检查范围

本计划覆盖九龙坡区所有已纳入医保定点管理的医药机构，共计1022家，其中，定点零售药店635家，定点医疗机构387家（具有住院资格的一、二、三级医疗机构52家）。计划于2026年12月底前，对定点医药机构采取非现场检查为主，现场检查为辅的方式，结合基金管控风险等级，实行分级分类全覆盖检查，确保监管无死角、无盲区，同时突出重点机构、重点领域，提升监管针对性。

（一）有住院资质的医疗机构（52家）

此类机构规模基金使用量较大，实行100%现场检查全覆盖监管模式，重点检查住院诊疗规范、医保政策执行、基金使用合规性，聚焦诱导住院、虚假诊疗等突出问题，破解中高风险机构监管痛点。

（二）仅开展门诊服务的医疗机构（335家）

重点以非现场检查为主，并按照10%比例采取“双随机、一公开”形式开展现场检查。重点排查基层医疗机构违规收费、串换药品耗材、虚报门诊费用等群众身边微腐败问题，夯实基层医保基金监管基础。

（三）定点零售药店（635家）

对辖区内所有纳入医保定点管理的零售药店实行非现场全覆盖，并按照10%比例采取“双随机、一公开”形式开展现场检查。

（四）其他

将2025年违规金额较大、群众举报集中、智能监管预警频繁、整改不到位的医疗机构，以及骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔、神经内科等重点领域医疗机构，纳入年度重点检查对象，实行“回头看”检查和专项督查，强化监管震慑效应。

三、检查重点

结合一、二、三级医疗机构不同特点，实行分级分类检查，聚焦群众反映强烈、腐败问题高发的重点环节和领域，精准发力、从严整治，具体重点如下：

（一）共性检查重点（覆盖所有等级医疗机构）

围绕医保基金使用中的腐败和违规行为，重点整治：1.虚构医药服务、伪造医疗文书（病历、处方、费用清单等）、虚记费用、重复收费、超标准收费、分解项目收费等套取医保基金行为，严厉打击内外勾结、利益输送等腐败问题；2.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，将医保不予支付的项目违规纳入医保支付范围；3.违反实名就医规定，诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，骗取医保基金；4.内部管理混乱，未建立健全医保基金使用内部管理制度，未配备专（兼）职医保管理人员，对医保政策执行不到位等问题。

（二）分级分类检查重点

1.有住院资质的医疗机构

查处违规使用医保基金及欺诈骗保行为，重点整治：过度检查检验、超量开药，重复收费、超标准收费、串换医疗项目或药品耗材，诱导住院、挂床住院、虚构住院病历、虚记住院费用等；医保基金使用审核把关不严，内部管控机制缺失；医保基金支付范围内药品、耗材采购和使用不规范，违规结算医保费用等问题。

2.仅开展门诊服务医疗机构

重点核查违规开具大处方、超量开药、重复开药；串换药品、医用耗材；虚构门诊诊疗记录，进行门诊统筹报销；未按规定核验参保人员医疗保障凭证，违规为非参保人员或非定点医药机构提供医保结算服务等。

3.定点零售药店

重点核查医保基金使用中的违规及微腐败问题，具体包括：串换药品、虚构购药记录、超量售药、违规刷医保卡购买非药品；医务人员或药店工作人员与参保人员勾结，套取医保基金；未按规定核验参保人员医疗保障凭证，违规为非参保人员或非定点医药机构提供医保结算服务等，筑牢医保基金末端监管防线，补齐监管短板。

四、检查依据

《基本医疗卫生与健康促进法》第八十七条：县级以上人民政府医疗保障主管部门应当提高医疗保障监管能力和水平，对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理，确保基本医疗保险基金合理使用、安全可控。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十二条第二款：医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。

五、工作要求

（一）提高政治站位，压实工作责任

各科室要充分认识执法监督检查重要意义，明确职责分工，压实工作责任，形成“上下联动、左右协同、分级负责、全域覆盖”的工作格局。

（二）严守工作纪律、规范执法行为

行政检查必须在计划确定时间内开展，在执法活动中，要出具执法文书，告知行政相对人执法事由、执法依据、权利义务等内容。行政执法人员开展执法活动要主动亮明身份，出示统一印制的行政执法证件。

（三）强化协同联动，从严整治问责

加强医保、纪委监委、卫生健康、市场监管等部门协同配合，建立“信息共享、联合检查、案件移送、成果共用”协同监管机制，推动行政处罚与行业惩戒、刑事追责无缝衔接，形成监管合力。落实“驾照式”记分管理制度，强化医药机构主体责任，对违规机构和人员实行记分处理，强化震慑效应。