区医保局抽查门诊特病资料规范认定筑牢基金安全
日期：2025-12-12
大中小
大中小为进一步规范特殊疾病认定管理，筑牢医保基金安全防线，切实保障参保群众合法权益，区医保局组织开展特殊疾病专家专项检查工作。
一是强化组织保障，构建专业检查体系。本次检查严格遵循“公平、公正、公开”原则，从辖区内多家定点医疗机构遴选6名临床经验丰富副主任医师及以上职称专家，涵盖内科、内分泌、肿瘤、精神科等15个特病相关学科领域。同时建立“临床专家+医保经办”双轨审核机制，明确检查标准、流程及责任分工，确保检查工作的权威性、精准性和规范性。
二是聚焦核心环节，精准开展专项检查。本次检查以《重庆市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》、《重庆市基本医疗保险门诊特殊疾病保障指南（2025版）》及2025年修订版为依据，采用随机抽查方式，抽取特病申报资料共848份，重点核查三方面内容：一是诊断依据的充分性，包括病理报告、影像学资料、实验室检查结果等关键凭证是否完整有效；二是经办流程的+规范性，查看申报表格填写、签字盖章等环节是否符合要求。经专家严谨审核，本次检查合格病例845份，合格率99%，未达到准入标准3份，主要原因集中在诊断依据不充分、申报材料不规范等方面。
三是深化成果转化，完善长效监管机制。针对检查发现的问题，建立“问题清单+整改台账”闭环管理模式，逐一明确整改责任、整改措施及完成时限，督促相关单位限期整改到位。同时优化特病申报、鉴定表格，进一步明确申报要求和材料规范；组织医疗机构及医保经办人员开展专题培训，通报典型问题案例，提升政策执行和材料审核能力。
下一步，将持续常态化开展特病专家检查工作，不断健全监管机制，推动特病认定管理更规范、服务更高效，切实守护医保基金安全和参保群众切身利益。
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