开办药品零售企业（连锁经营）
申 请 表
企业名称：
主管部门(签章)：
申请日期： 年 月 日
重庆市食品药品监督管理局九龙坡区分局印制
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企业名称 |
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电话 |
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地址 |
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邮编 |
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主管部门 |
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经济性质 |
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组建时间 |
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经营方式 |
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注册资金 |
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预计后两年
年销售额 |
年 （万元） |
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年 （万元） |
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经营范围 |
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场地 |
房屋使用总面积 |
办公用房面积 |
营业用房面积 |
仓库用房面积 |
其它用房面积 |
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人数 |
职工总数 |
技术人员数 |
其它 |
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执业药师 |
主任药师 |
主管药师 |
药师 |
药士 |
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姓名 |
职务 |
职称 |
从药年限 |
何年何校毕业 |
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法人代表 |
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企业负责人 |
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质检负责人 |
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执业药师 |
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调配处方人 |
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质检机构 |
人员总数 |
技术人员 |
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主任药师 |
主管药师 |
药师 |
药士 |
其它 |
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开办药品零售企业（连锁经营）验收审查表
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被验收单位
地址 |
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企业负责人
经济性质 |
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专业技术人员 |
职务 |
质量负责人 |
处方审核人 |
驻店药师
（药学技术人员） |
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姓名 |
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职称 |
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营业面积 |
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进货渠道（连锁经营） |
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存
在
主
要
问
题 |
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验收结论 |
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验收人员 |
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科室审核意见 |
年 月 日 |
开办药品零售企业（连锁经营）审批意见表
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管
理
药 部
品 门
监 审
管 批
意
见
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年 月 日（盖章） |
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核
准
的
内
容
、
事
项
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企业名称 |
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电话 |
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详细地址 |
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邮编 |
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企业法定代表（负责人） |
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经营方式 |
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经济性质 |
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经营范围 |
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许可证编号 |
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许可证有效期 |
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