重庆市医疗器械经营企业许可证
申 请 表
企 业 名 称：
法定代表人（签字）：
重庆市食品药品监督管理局印制
企业基本情况
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申请单位 |
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经营地址 |
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电话 |
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仓库地址 |
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传真 |
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注册地址 |
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邮编 |
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经济性质 |
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经营方式 |
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网址 |
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企业负责人 |
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学历 |
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专业 |
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职称 |
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法定代表人 |
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学历 |
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专业 |
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职称 |
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质量负责人 |
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学历 |
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专业 |
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职称 |
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质量检验人 |
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学历 |
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专业 |
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职称 |
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企业资产
状况 |
注册资金（万元） |
流动资金（万元） |
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经营场
所状况 |
场所产权 |
总面积（㎡） |
办公场所
（㎡） |
质检部门
（㎡） |
仓库面积
（㎡） |
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企业人员
状况 |
职工
总数 |
其中技术人员 |
专职
检验员 |
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高级 |
中级 |
受专业培训人员 |
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企业保存的有关法律、法规、规章目录
企业管理制度目录
检验仪器、储存设备目录
申请经营品种目录
检查记录
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检查项目 |
基本分 |
得分 |
缺项 |
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1、 企业管理
2、 人员条件
3、 设施与设备
4、 进货与验收
5、 储存与运输
6、 销售与售后服务 |
100分
100分
80分
80分
60分
80分 |
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实际得分： 得分率： % |
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检查组组长： 组员：
年 月 日
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拟法定代表人：
年 月 日 |
审 核 意 见
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重庆市食品药品监督管理局九龙坡区分局意见
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综合科审核意见：
年 月 日 |
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根据《医疗器械监督管理条例》和《医疗器械经营许可证监督管理办法》规定，经审查，你单位符合医疗器械经营企业的开办条件，同意核发《医疗器械经营企业许可证》。
分管局长（签字）：
年 月 日 |
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行
政
审
批
用
章 |
年 月 日 |
申报资料真实性
自我保证申明
本单位根据《医疗器械监督管理条例》和《医疗器械经营许可证监督管理办法》规定，特申请医疗器械经营企业许可证，并保证所有填报内容及全部申报资料真实、有效。
法定代表人（签字）：
年 月 日 |
